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2019년 치과 건강보험 변경사항
■  덴트웹    ■  2018년 12월 28일    ■ 조회  4850
만 12세 이하 영구치 광중합형 복합레진 급여 적용

2019년 1월 1일부터 만 12세 이하 아동의 모든 영구치 대상으로 광중합형 복합레진(1면 U0239, 2면 U0240, 3면 이상 U0241)이 급여 적용 됩니다.

- 치아우식증에 이환된 치아의 경우만 보험 적용됨(치아우식증 K02x 상병 필요)
 - 치아우식증에 의한 치수염으로 근관치료(치수절단 포함) 후 레진 코어시에도 급여 적용 되나, 이 경우에도 반드시 치아우식증 상병(K02x) 필요
 - 재료대, 러버댐, 즉일충전처치, 와동형성료, 수복물 연마는 모두 행위료에 포함되어 별도 산정할 수 없습니다.(재료대 구입통보 안함)
 - 진찰료, 치근단, 파노라마, 마취 등을 시행한 경우 별도 산정 가능합니다.
 - GI, 아말감 충전처럼 30일 이내 재시행 시 50%와 같은 재산정기간 기준은 없습니다.(3개월정도 시행 후 생길 수도 있다고 합니다.)
 - GI, 아말감 충전처럼, 교합면이 건전한 대구치에 교합면 실란트와 함께 협면 우식에 대해 광중합형 복합레진 충전도 함께 산정 가능하다고 합니다.
 - GI, 아말감 충전처럼, 만 8세미만 소아환자의 경우 행위료 30% 가산되며, 뇌병변, 자폐, 지적, 정신 장애인의 경우, 장애인 가산이 적용되어 행위료가 2배로 가산 됩니다.
 - 자동차보험, 산재보험의 기존 광중합형 복합레진충전 수가(UZ005, 10170)가 삭제됨에 따라, 자동차, 산재 보험 환자에게 광중합형 복합레진 충전을 한 경우에도 이번에 추가된 코드를 사용합니다.(자동차, 산재보험의 경우 연령 무관)

 

아래는 심평원에서 제공한 광중합형 복합레진 충전 관련 Q&A입니다.

질문 응답
보험 급여가 적용되는 시기는 언제입니까? - 2019년 1월 1일 진료분부터 적용됩니다.
광중합형 복합레진 충전의 건강보험 적용 대상과 범위는 어떻게 되나요? - 광중합형 복합레진 충전은 진료일 기준으로 만 12세 이하 아동에서 치아우식증(충치)이 있는 영구치 치료를 위해 실시한 경우 건강보험이 적용됩니다.
- 2019.1.1.에는 2006.1.2.이후에 출생한 아동에 대해 급여가 적용됨 (출생일이 2006.1.1.이거나 그 이전인 경우는 급여가 적용되지 않음)
치아우식증이 아닌 치아의 마모, 침식, 파절로 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우에 건강보험이 적용되나요? - 광중합형 복합레진 충전은 치아우식증의 치료를 위해 실시한 경우에만 건강보험이 적용됩니다.
유치의 치아우식증 치료를 위해 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우에 건강보험이 적용되나요? - 차-13다 광중합형 복합레진 충전은 영구치의 치아우식증 치료를 위해 실시한 경우에 건강보험이 적용되므로 유치에 실시한 광중합형 복합레진 충전은 급여기준 외로 비급여 대상입니다.
본인부담률은 어떻게 되나요? - 국민건강보험법 시행령 [별표2]에 따른 본인부담률이 적용됩니다. (치과의원 30%, 치과병원 40%)
광중합형 복합레진 충전 청구 시 별도 기재할 항목이 있나요? - 줄번호단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 와동 급수와 충전 면수를 기재하여 청구합니다.(덴트웹에서 충전면 정보를 입력하시면 됩니다.)
특정내역 구분코드는 어떻게 기재하나요? - 와동 급수/충전 면수를 2/3 과 같이 기재 합니다.
차-13다 광중합형 복합레진 충전에는 어떤 행위가 포함되어 있나요? - 차-13다 광중합형 복합레진 충전에는 광중합형 복합레진 충전 시 실시하는 러버댐장착, 접착제 도포, 즉일충전처치(치수복조, 와동형성 포함), 충전, 교합조정 및 외형마무리 등의 행위가 포함되어 있습니다.
광중합형 복합레진 충전 시 실시한 러버댐장착, 즉일충전처치, 충전물연마, 충전재료 비용은 별도 산정 가능한가요? - 차-13다 광중합형 복합레진 충전 수가에는 차-14 러버댐장착, 차-6 즉일충전처치, 차-13-2 충전물연마, 충전재료 비용이 포함되어 있으므로 별도 산정하지 않습니다.
광중합형 복합레진 충전 후 다른 날에 내원하여 충전물연마를 실시한 경우에 차-13-2 충전물연마를 별도 산정 가능한가요? - 차-13다 광중합형 복합레진 충전 수가에는 충전물연마 비용이 포함되어 있으므로 광중합형 복합레진 충전 후 다른 날에 내원하여 충전물연마를 실시한 경우라도 차-13-2 충전물연마를 별도 산정하지 않습니다.
상악우측 제1큰어금니에 광중합형 복합레진 충전, 상악좌측 제1큰어금니에 아말감 충전을 동시 시행할 경우에 차-14 러버댐장착을 별도 산정 가능한가요? - 차-14 러버댐장착은 1악당 수가로 차-13다 광중합형 복합레진 충전 수가에 러버댐장착 비용이 포함되어 있으므로 차-14 러버댐장착을 별도 산정하지 않습니다.
동일치아에 2면 이상의 치아우식증이 있는 경우 각각의 면에 대해 서로 다른 날에 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우라면 차-13다 광중합형 복합레진 충전을 각각 산정 가능한가요? - 동일치아에 2면 이상의 치아우식증이 있어 각각의 면에 대해 서로 다른 날에 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우라도 각 면수를 합산하여 치료가 종료되는 시점에 차-13다 광중합형 복합레진 충전을 1회만 산정합니다.
광중합형 복합레진 충전 후 동일치아의 다른 부위에 우식증이 발견되어 광중합형 복합레진 충전을 재실시한 경우에 차-13다 광중합형 복합레진 충전을 추가 산정 가능한가요? - 광중합형 복합레진 충전을 실시한 치아의 다른 부위에 충전 이전에 존재했던 우식증이 늦게 발견되어 동일 치아에 광중합형 복합레진 충전을 재실시한 경우에는 기존의 면수와 합산하여 1회만 산정합니다.
다만, 광중합형 복합레진 충전을 실시한 치아에 기존 치료 당시 없었던 새로운 우식증이 발생한 경우라면 차-13다 광중합형 복합레진 충전은 추가 산정 가능합니다.
치면열구전색술(치아홈메우기)을 시행한 치아에 우식증이 발생하여 전색제를 제거 후 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우에 전색제 제거 비용을 별도 산정 가능한가요? - 치면열구전색술(치아홈메우기)을 시행한 치아에 우식증이 발생하여 전색제를 제거 후 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우라도 차-13다 광중합형 복합레진 충전 비용만 산정하며, 전색제 제거 비용은 별도 산정하지 않습니다.
우식증이 있는 치아에 보철(보철재료 및 기공료 등을 포함)을 목적으로 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우에 차-13다 광중합형 복합레진 충전을 산정 가능한가요? - 우식증이 있는 치아에 보철을 목적으로 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2] 비급여대상 제4호 바목에 의거 비급여 대상에 해당하므로 차-13다 광중합형 복합레진 충전을 요양급여로 산정하지 않습니다.
치수염으로 신경치료(치수절단, 발수 등) 후 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우에 차-13다 광중합형 복합레진 충전을 산정 가능한가요? - 치아우식증으로 인한 치수염에 실시한 광중합형 복합레진 충전은 요양급여 대상에 해당하므로 차-13다 광중합형 복합레진 충전은 산정 가능하나, 치아우식증으로 인하지 않은 치수염에 실시한 광중합형 복합레진 충전은 비급여 대상이므로 차-13다 광중합형 복합레진 충전을 요양급여로 산정하지 않습니다.

 

 

 

인공치수리 기준 변경

기존의 인공치 수리 기준은 "인공치의 파절이나 탈락이 존재 시"였는데, "인공치의 마모나 파절 또는 탈락으로 인하여 인공치의 교체나 형태를 복원한 경우""자연치의 손실로 의치상에 새로운 인공치를 부착한 경우"로 인정 기준이 추가 되었습니다.

만 1세 미만 영아 건강보험 본인부담률 인하

2019년 1월 1일부터 만 1세 미만 영아 건강보험환자의 본인부담률이 의원 5%, 병원 10%로 낮아집니다.

기타 변경된 내용

1. 통합치의학과 진료과 코드(61) 신설
  2. 중복상병 코드 정비됨(기존 약 3만개정도 조합에서 2만개정도 조합으로 줄어듬)
  3. 자가치아유래 골이식술(U1073) 신설 : 기존의 "치조골 결손부 골이식술(U1071-동종골,이종골,합성골 이식, U1072-자가골 이식)"에 U1073 자가치아유래 골이식술이 선별급여(본인부담 50%)로 신설 되었습니다. 치조골 결손부 골이식술과 마찬가지로 임플란트 등 비급여 진료를 위한 경우는 산정할 수 없습니다.
  4. 작년에 이어 상대가치점수 소폭 변동이 있습니다. 특히 지각과민처치-복잡치관확장술-치은절제술은 작년에 이어 상대가치점수가 많이 내려갔습니다.
  5. 자동차, 산재보험의 보철료가 전반적으로 인상 되었습니다.

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